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Rocha,

Reforma de la Salud

08/08/2007

Reforma de la Salud:

ajuste fiscal sin garantías de mejor sistema



En un tema tan explícito y tan sensible para la gente, como la salud, deberíamos complementarnos y diseñar verdaderas políticas de Estado. El proyecto del gobierno es centralista y burocrático.

No votaremos la llamada “ley grande” de la reforma, la que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que debe entrar en funcionamiento el próximo 1 de enero.

¿En qué nos basamos para oponernos a esta ley?

La reforma de la salud se viene instrumentando por partes, una de ellas entró en vigor el 1 de agosto y se compone de varias leyes, algunas de las cuales acompañamos, por ejemplo la creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y la transformación de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en un organismo descentralizado fuera de la órbita del Ministerio de Salud Pública.

Las acompañamos porque las mejoramos en su debate parlamentario.

El país tiene descentralización de ASSE votada por todos los partidos. Así debe ser con los proyectos importantes. Y un Fonasa (el fondo económico que lo sostiene). Compartimos el concepto central del Fonasa, incluir a los funcionarios públicos que no tenían cobertura.





De qué estamos hablando



El proyecto que crea el SNIS y establece que el 1 de enero de 2008 ingresarán al Fonasa y tendrán derecho a atenderse en una mutualista o en ASSE, todos los hijos menores de 18 años de los trabajadores formales, a cambio de que los empleados que ganan más de 4.200 pesos pasen a aportar 6% de su salario, en lugar del 3% que aportan actualmente.

También es probable que a mediados de 2008 los cónyuges de estos trabajadores adquieran el derecho a integrar el Fonasa y accedan a la atención de salud sin aportes adicionales.

Y más adelante se prevé integrar otros sectores hasta universalizar la cobertura; por ejemplo los jubilados que reciben más de 4.200 pesos, que hoy no tienen derecho a ese beneficio. Su inclusión es extremadamente costosa debido a las altas cuotas que el Fonasa deberá pagar a las instituciones por su atención.





¿QUÉ ES LO QUE CRITICAMOS?



En primer lugar, si leen la ley verán que son todas probabilidades; el ingreso de los cónyuges “es probable para una instancia en 2008”, el ingreso de los pasivos “es probable más adelante”. El proyecto queda sujeto a la reglamentación o a disposiciones que deberían ser de índole estrictamente legislativos sin quedar a la espera de futuras reglamentaciones.

Se incorpora un adicional al Impuesto a la Renta del trabajo. En momentos en que el país aborda una Reforma Tributaria que castiga especialmente las rentas del trabajo, no es razonable agregar un nuevo descuento a los sueldos y salarios. Basta atender cualquier medio de prensa para ver cómo principalísimos actores del propio Frente Amplio, del PIT-CNT y tantos otros están diciendo lo que nosotros decimos desde antes de julio: que esta reforma tributaria está impactando enormemente en las capas más vulnerables del país y en toda la clase media.

En primer lugar, pasando del 3% a 6% de descuento en los sueldos estamos aumentando un 3% adicional a los trabajadores que ganan más de 4.400 pesos. Esto es aumento del peso tributario. Y de esto se beneficia solo una parte de la población en cuanto a sus beneficios, los que tienen hijos menores de 18 años. No sabemos qué va a pasar con la enorme masa de población que tiene hijos mayores de 18 años y pagan cobertura médica, o con aquellos que no tienen hijos, o con los pasivos, o con todos los obreros y con la clase media en general. Es dañoso y sin beneficio inmediato.

En segundo lugar, los términos de complementariedad están violándose absolutamente. El propio Presidente de la República el 1 de marzo del 2006 en la Universidad de la República habló de una complementación público-privada. Se supone que de esto sí entiende. Siempre se habló de complementariedad, ahora parece que vamos a un sistema de libre competencia entre los futuros prestadores, los que hoy son el subsistema público (hospitales) y el subsistema privado (las mutualistas), pero con una notoria injerencia del poder estatal, una estatización en la gestión.



EL MONSTRUO CENTRALISTA

La Junta Nacional de la Salud (JNS), será el gran director técnico, con un fortísimo direccionamiento político por parte del Poder Ejecutivo. Tendrá injerencia en todas las instituciones, las de ASSE y las instituciones privadas.

¿Cómo está conformada la JNS, según el proyecto de ley?

Cuatro de los siete miembros son del gobierno, incluido el presidente.

Habrá –teóricamente- libre competencia entre los futuros prestadores de los servicios integrales. Lo dudamos. Una entidad pública que va a concentrar todo el poder económico, administrará un fondo de 1.500 a 2.000 millones de dólares. Va a detentar un poder jurídico-administrativo absolutamente desproporcionado. El sistema público más grande del Uruguay es la ANEP, administra todo el sistema educativo público nacional de 3 a 17 años y utiliza para ello 460 millones de dólares; en la JNS los siete miembros, cuatro de ellos nombrado por el Gobierno administrarán unos 2000 mil millones de dólares y dispondrá acera de la salud de todos los uruguayos, sin excepciones. Monstruoso.

Si bien este SNS no se integra orgánicamente a la estructura administrativa del MSP (porque se supone que va a ser una entidad independiente), al estar controlado políticamente por el Gobierno, con una dependencia fuerte del MSP, no habrá independencia.

Puede ser sumamente grave que instituciones que han sostenido la calidad de los servicios asistenciales de la salud en el país, como las mutuales, pierdan libertad de empresa, pierdan calidad asistencial. Tendremos seguramente un sistema más o menos malo y la sociedad en su conjunto verá decaídos sus servicios asistenciales.

Creemos que debe existir una unidad reguladora independiente, esperemos se pueda entender la necesidad de su creación, similar a lo que el país hizo en telecomunicaciones creando la URSEC y en servicios de energía creando la URSEA. No nos oponemos a determinadas regulaciones estatales, pero si al estatismo y la intervención. Las dos reguladoras citadas fueron iniciativas del Partido Nacional.

En una reforma de este tipo se debe ser explícito, coherente, debe haber factibilidad, viabilidad y garantías para todos: usuarios y prestadores.

Aquí no es así.





Las cápitas

Las cápitas son lo que el Fonasa les va a pagar a las instituciones de asistencia médica por cada afiliado. Lo que antes hacía DISSE. Cápitas que ya no van a tener un único valor sino que van a depender del sexo y la edad de los afiliados. Así por un niño de 3 años pagará 250 pesos mensuales y por un anciano de 80 años pagará 2800 pesos, por ejemplo. (Los números de este ejemplo con solo a los efectos de entender de los que estamos hablando)



Nos enteramos por la prensa de cuáles serán los supuestos valores de las cápitas. Resulta muy injusto que instituciones que están brindando servicios sanitarios y se supone que son las más adecuadas para la salud de la población ( nuestro país tiene indicadores más cercanos a los del primer mundo que a los del tercer mundo en muchísimos aspectos de controles sanitarios) se enteren por la prensa sin tener acceso al cálculo para estos indicadores, ahora tienen que prestar asistencia con cápitas (dinero) muy disminuidas para sus arcas y para sus ingresos con respecto a lo que era. ¿Cómo hacer estos cálculos sin una mesa de consulta con el sistema mutual? ¿La estructura de afiliados de cada mutualista no cuenta? Las que apostaron a los niños, perdieron.



Los copagos



Accesibilidad: parecería que por este concepto a partir del 1 de enero todo el mundo va a tener un acceso libre e irrestricto a todos los servicios de salud, pero en ningún lugar de la ley se dice que se van a eliminar los copagos.

Los copagos son los tiques y órdenes.





¿Los pasivos van a tener capacidad de copago a partir del 1 de enero por la simple gracia de que a partir de ahí todos van a tener cobertura en instituciones con prestadores integrales? ¿La van a tener todas las personas, todos los niños? Alardean con que van a ingresar los niños de entre 2 y 18 años. Hoy ya tienen cobertura. En nuestro país no existe prácticamente nadie sin cobertura. Cobertura existe, lo que no existe es una buena asistencia a los que hoy están en el subsistema ASSE, ni existe accesibilidad para muchos a los sistemas mutuales. ¿Eso se va a corregir?

No está en la ley y no es nada claro que así sea.

Se va a destinar a financiar ASSE el importe de cuotas que perciba, así como el excedente del resto de los aportes realizados al sistema, si los hubiera. ASSE va a tener un ingreso por Rentas Generales, y un ingreso por las cápitas de cada uno, y un ingreso por estos excedentes. El subsistema privado, el sistema mutual, no va a tener ningún excedente. La Ministra habló ya de las metas de prestación exigibles a las instituciones: cubrir a las embarazadas y a los niños. Aquel que tenga alguna dificultad será castigado. Dos o tres instituciones que marchen bien recibirán todas las regalías y los que tengan dificultades (obviamente ASSE, que no va a poder cumplir con esto) no reciban nada.

La competencia no va a ser libre, no habrá igualdad de condiciones para todos.



INVERSIONES Y NUEVAS TECNOLOGIAS



No se han tenido en cuenta en este caso algunos elementos fundamentales, como el desarrollo de las inversiones y el acceso a la tecnología. Queda claro que con la injerencia de la JNS a partir de ahora, cualquier ingreso de tecnología debe tener su autorización previa. No nos referimos solo a la alta tecnología como renovar un tomógrafo o un ecógrafo ( que ya deben pedir permiso) porque ha salido una nueva generación y para sus usuarios va a ser mejor: deberá pedir autorización y esperar. Y por el simple texto de la ley también tendría que pedir autorización para nuevos aparatos de toma de presión arterial o nuevas jeringas. Insólito pero cierto. Se toma como valedero que la gestión y la inclinación que haga esta JNS va a ser la mejor, cuando el Estado no se ha caracterizado ni por ser buen gestor y mucho menos, ágil. Ampliar un quirófano o adquirir un ecógrafo. ¿Vamos a tener agilidad, vamos a asegurarle al usuario que realmente se le va a brindar el servicio en tiempo y forma? Dudamos.

Se interviene en la autonomía de gestión de una entidad prestadora de salud, y en la libertad de empresa y el crecimiento de la inversión en tecnología se verá comprometido.



EMERGENCIAS MÉDICAS



Con esta ley y con el nuevo sistema se va a desarticular el sistema de emergencia médica privada. ¿Por qué? El proyecto transforma todo lo que existe desde la puerta de hospitales y sanatorios hacia dentro.

En Uruguay debería ir hacia un sistema de asistencia primaria, un sistema de contención extra hospitalaria, un sistema puertas afuera de los hospitales o los sanatorios, con adecuada atención a la población, promoción de hábitos de vida saludable, prevención, rehabilitación. Olvidan que hoy, fuera de los hospitales y sanatorios, el rubro Emergencias Médicas asiste no solo a aquellos casos para los cuales fueron creadas, -pacientes con un paro cardíaco, con un infarto, con un accidente grave-, debe decirse que el 98% de los llamados que asisten las emergencias son urgencias y casos de pre policlínica o de atención primaria. El sistema existe y no solo tiene miles de trabajadores sino que asiste a un millón de uruguayos, muchos de ellos con dificultades en el acceso a una mutualista o a ASSE. Debiera buscarse la forma de coordinar, de complementar y de usar en muchos aspectos esta infraestructura, de integrarla. No se puede desconocer que cumple un rol absolutamente prioritario y su eliminación puede provocar un caos. ¿Qué habría pasado en esta ola de frío invernal si estos sistemas no contuvieran a los pacientes que no eran de urgencia ni de emergencia?. Habrían colapsado la puerta de todos los hospitales y sanatorios.

Esta reforma camina en la misma dirección que la reforma tributaria; a pocos días de entrar en funcionamiento no solo la oposición sino integrante del Frente Amplio y de sectores sociales complacientes con el gobierno están diciendo que hay que modificarla, reverla, porque pega a las capas mas desfavorecidas de la población.

En la salud no se puede jugar y mucho menos pensar que se acomodará con el tiempo. Los “zapallos en el carro” no son de aplicación en este caso





José Carlos Cardoso


 
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